Les pièges des contrats prévoyance à éviter
Les dispositions générales, fixant les clauses des contrats prévoyance, sont malheureusement trop souvent mal comprises, voire non lues par les professionnels libéraux lors de la signature.
Cette incompréhension ou cette méconnaissance du fonctionnement des règles contractuelles sont à l’origine de nombreux litiges entre assureurs et assurés qui ont pourtant accepté ces conditions en les signant et en payant leurs cotisations.
Pour éviter toute mauvaise surprise, vous trouverez ci-après un résumé des points fondamentaux à vérifier pour bien choisir votre contrat prévoyance.
Cet article a donc pour but de vous aider à décrypter les formules ou les termes utilisés par les assureurs qui peuvent paraître anodins, mais qui sont pourtant déterminants !
Notre métier consiste à analyser les différents contrats du marché afin de vous conseiller au mieux de vos intérêts après avoir réalisé une étude personnalisée prenant en compte votre âge, votre profession, vos attentes, vos besoins… à la différence d’un comparateur en ligne.
Avant toute chose, il est important de souligner que contrairement aux idées reçues, un contrat plus onéreux qu’un autre n’est pas forcément gage de qualité !
Attention aux exclusions et restrictions du contrat prévoyance :
Première exclusion la plus fréquente : les affections disco vertébrales
Certains contrats de prévoyance et aussi d’assurance de prêt garantissent les pathologies du rachis avec des restrictions. Dans les notices d’information, vous trouverez fréquemment des clauses de ce type :
- la durée cumulée totale ou partielle d’indemnisation sur toute la durée de la garantie, ne peut excéder 365 jours (durant toute la vie du contrat), ou
- concernant les pathologies relatives à l’axe rachidien : maladies para-vertébrales, disco-vertébrales ou dorso-lombaires (cervicalgies, hernies discales, lombalgies, sciatiques…). Ces affections et leurs conséquences sont indemnisées si elles ont donné lieu à une hospitalisation continue supérieure à 48 heures, ou
- pour les atteintes disco-vertébrales les garanties prennent effet après un délai incompressible de 12 mois.
Notre conseil :
Actuellement sont disponibles sur le marché un certain nombre de contrats prévoyance ne comportant aucune restriction sur les pathologies disco vertébrales, il y a donc lieu de les privilégier. Il faut donc être vigilant et lire attentivement les dispositions générales ou la notice d’information ou nous demander la fiche comparative du contrat que vous aurez choisi.
Deuxième exclusion la plus fréquente : les affections psychiatriques et psychiques
Concernant certaines pathologies comme la dépression, le burn out , la dépression post partum, la fibromyalgie etc.... difficilement mesurables, ces pathologies font l’objet dans la plupart des contrats prévoyance d’une exclusion partielle voire totale. Cependant nous avons trouvé certains contrats qui couvrent ces pathologies psychiques sans exclusion. N’hésitez pas à nous contacter pour des conseils personnalisés.
Troisième exclusion la plus fréquente : la grossesse pathologique
Les contrats de prévoyance sont inégaux dans l’indemnisation de la grossesse pathologique ! En effet, certains ajoutent dans leurs conditions générales de vente des restrictions vis-à-vis de la couverture pour grossesse pathologique. Par exemple, la couverture n'est acquise que si elles sont justifiées par l’obligation médicale d’un repos à domicile ou à l’hôpital consécutif à :
- un cerclage
- une menace d’accouchement prématuré nécessitant un traitement par béta2 mimétique, un traitement progestatif ou des traitements médicamenteux équivalents,
- un décollement placentaire authentifié par échographie,
- une souffrance fœtale,
- des métrorragies,
- une pathologie du placenta,
- une môle hydatiforme, un choriocarcinome,
- une pathologie du liquide amniotique.
D’autres vont préciser dans la notice d’information qu’il n'y a prise en charge que si l’activité professionnelle met en danger la vie de la maman ou celle de l’enfant. Dans ce cas, pas d’indemnisation si asthénie sévère, crises fréquentes de vomissements, etc.
Autre exemple : certains contrats stipulent dans leurs conditions générales de vente qu’ils couvrent la grossesse pathologique à l’exclusion de toute considération socio-professionnelle ou de convenances personnelles.
Notre conseil :
Opter pour un contrat sans restriction. Ainsi, il y a prise en charge dès lors que l’assurée est dans l’incapacité temporaire totale médicalement constaté d’exercer ses activités professionnelles, si souffrance fœtale, etc...
Dernière attention : Les lombalgies
Éviter les prévoyances qui indemnisent les lombalgies que si objectivée par un compte rendu de radio, car pas d’indemnisation possible en cas de sciatique sévère causée par la grossesse. N’hésitez donc pas à demander et à lire ces dispositions générales avant de signer quoique ce soit afin de vous assurer que le contrat ne comporte pas de restriction.
Ou alors n’hésitez pas à nous contacter, nous vous renseignerons sur la liste des contrats de prévoyance ne comportant pas de restrictions, et, comme à chaque fois, nous ne facturons pas ces prestations.
Il existe également des exclusions pour les sports dangereux / extrêmes :
Escalade, randonnée en haute montagne, deltaplane, parapente, plongée sous-marine, sports équestres, sports de glisse, sports de combat , sports nécessitant l’emploi d’engins à moteur, etc.
En fonction du sport pratiqué et de sa fréquence, ce paramètre doit être intégré, car cela peut constituer un paramètre déterminant compte tenu de la probabilité d’arrêt de travail.
Quasiment tous les assureurs pratiquent des exclusions, mais elles diffèrent selon la compagnie.
Notre conseil :
Depuis peu sont disponibles des contrats de prévoyance couvrant tous les sports extrêmes sans majoration du tarif (du moment qu’ils ne sont pas exercés à titre professionnel).
Nous contacter pour que nous vous indiquions les contrats concernés.
Et des exclusions territoriales :
Si vous résidez en Corse, dans les DOM TOM, ou tout autre territoire hors métropole, il convient de vérifier la prise en charge par la compagnie.
Quelle est la différence entre un contrat Indemnitaire et un contrat forfaitaire ?
Ces deux types de contrats ont leurs caractéristiques et leurs avantages propres. Le Contrat forfaitaire, contrairement au contrat indemnitaire, n'est pas basé sur vos revenus…
Le contrat indemnitaire :
La majeure partie des contrats prévoyance du marché sont des « contrats indemnitaires ». Ils ont pour but de compenser la perte de revenu de l’assuré en cas d’arrêt de travail. L’indemnisation perçue est basée sur les revenus déclarés par l’assuré au moment de la souscription si ceux-ci restent inchangés. En cas de baisse de revenu, ce sont les revenus réels qui seront pris en compte. En cas d’augmentation de revenu, ce sont les revenus indiqués lors de l’adhésion qui serviront de référence.
Il faut noter que les versements effectués par le régime obligatoire de l’assuré viendront en déduction de l’indemnisation prévue par le contrat prévoyance.
En cas de revenus fluctuants, nous vous conseillons de faire un point chaque année avec votre compagnie afin que votre contrat reste en parfaite adéquation avec votre situation professionnelle.
Une variante du contrat indemnitaire existe : le contrat indemnitaire pondéré.
Le contrat indemnitaire pondéré :
À la différence du contrat indemnitaire, le contrat indemnitaire pondéré ne prend pas en compte les revenus perçus l’année précédant l’arrêt de travail, mais les 2 ou 3 dernières années. Ce type de contrat est intéressant en cas de baisse de revenu ponctuelle, mais devient inefficace en cas de baisses ou de fluctuations de revenu importantes et récurrentes. Si c’est votre cas, préférez un contrat indemnitaire « classique ».
Le contrat forfaitaire :
A la différence du contrat indemnitaire, le contrat forfaitaire ne prend pas en compte les revenus réels de l’assuré, il n’y a pas de principe de vérification des revenus au moment de l’arrêt de travail. Un contrat forfaitaire verse l’indemnité souscrite quels que soient les revenus actuels et futurs de l’assuré.
Notre conseil :
Les contrats Forfaitaire sont à privilégier !
Comment bien choisir la franchise d’un contrat prévoyance ?
La franchise est un des éléments fondamental d’un contrat prévoyance, car il va déterminer la durée incompressible pendant laquelle l’assuré ne percevra aucune indemnité, bien qu’en arrêt de travail. Cette franchise sera convenue par les parties au moment de la souscription et pourra faire fortement varier le montant de la cotisation, notamment pour la franchise maladie. Il est important de prendre quelques instants pour déterminer la franchise acceptable pour vous, car en cas d’Incapacité Temporaire Totale (ITT) vous ne serez indemnisés qu’après ce délai. Seules les garanties ITT sont concernées par une franchise.
On distingue :
La franchise pour maladie : Il faut savoir que la majeure partie des contrats prévoyance du marché, bien qu’ayant pour but de compenser la perte de salaire consécutive à un arrêt de travail, prévoient des franchises en cas de maladie de 3, 7, 15, 30 jours et plus. D’où l’importance de vérifier en amont ce qui est stipulé sur votre contrat pour éviter toute mauvaise surprise !
La franchise en cas d’hospitalisation : Majoritairement, les contrats prévoyance réduisent leurs franchises à 3 jours en cas d’hospitalisation. Attention, certains contrats imposent une hospitalisation d’une ou plusieurs nuits afin de réduire leurs franchises. Au regard de la politique actuelle du ministère de la Santé, qui a tendance à privilégier les actes en ambulatoire, il y a lieu de privilégier les contrats réduisant leurs franchises dès l’ambulatoire, sans être dans l’obligation de passer une ou plusieurs nuits à l’hôpital.
La franchise en cas d’accident : Les franchises accident sont sur la plupart des contrats très courtes, il n’y a donc généralement pas lieu d’appliquer un point de vigilance à ce sujet.
En conclusion : Nous vous conseillons de choisir un contrat prévoyance proposant une franchise la plus courte possible en cas d’accident et d’hospitalisation notamment, la franchise maladie pouvant être de plus ou moins grande importance dans le choix de votre contrat selon votre contexte professionnelle. Plus les franchises sont réduites, plus le coût des cotisations est élevé. Il s’agira donc d’étudier le cas de chacun afin de choisir le contrat prévoyance le plus en adéquation avec vos besoins réels.
Durée d’indemnisation et Incapacité Temporaire de Travail : ATTENTION
Nous tenons à vous alerter sur la durée d’indemnisation de certains contrats en cas d’ITT. Certains contrats prévoient une indemnisation de 90 jours, 180 jours ou 365 jours. Au-delà de cette durée plus l’assuré ne percevra plus aucune indemnité ! Moins onéreux que d’autres contrats ces prévoyances souvent proposées par les banques peuvent paraître attrayantes, mais la réalité est tout autre !
Nous ne saurions que trop vous conseiller de choisir un contrat prévoyant une indemnisation de 3 ans (1095 jours) + rente invalidité jusqu’à la retraite. Le mi-temps thérapeutique :
En cas de mi-temps thérapeutique, les contrats du marché prévoient plusieurs types d'indemnisation :
1) la moitié des contrats de prévoyance n’indemnise plus l’assuré dès lors qu’il est apte à reprendre son travail même qu’à temps partiel.
2) en cas de mi-temps thérapeutique faisant suite à un AT total une grande majorité de contrats prévoyance prévoient de verser forfaitairement 50% de l'indemnité journalière, certaine précisant que cette indemnisation ne sera versée que pendant 3 ou 6 mois.
3) certaines prévoyances précisent que le taux d'indemnisation est fixé par le médecin de l'assureur;
4) pour être indemnisé à temps partiel certains contrats précisent qu'une AT total de 3 mois minimum doit précédée le mi-temps thérapeutique.
5) d'autres contrats prévoient une indemnisation seulement si le mi-temps est à but thérapeutique.
6) certains n'indemnisent qu'en cas d'affection de longue durée (ALD) répertoriées par la Sécurité Sociale
7) attention, certaines prévoyance indemnisent le temps partiel sur la perte des revenus mais cessent d'indemniser la garantie des frais professionnels en cas de mi-temps thérapeutique.
Autant de points cruciaux que nous souhaitions porter à votre connaissance avant toute souscription.
L’invalidité : En cas d’invalidité permanente, certains contrats prévoyance prévoient le versement d’un capital. Problème, une fois le capital utilisé, plus aucun versement ne sera effectué. En revanche, si vous choisissez le versement d’une rente invalidité, celle-ci vous sera versée jusqu’à votre retraite.
Notre conseil : Il est plus prudent de choisir une prévoyance vous assurant une rente ou un capital + une rente plutôt qu’un simple capital. Profession libérale : pourquoi la garantie invalidité professionnelle est-elle essentielle ?
Cette garantie vous permet de percevoir une rente, en cas d’invalidité totale (+ de 66%) ou en cas d’invalidité permanente partielle (de 15 % à 66 %).
• Le barème utilisé pour évaluer le taux d’invalidité, appelé barème fonctionnel, est celui du code de la Sécurité Sociale. Malheureusement, ce barème ne tient pas compte de la profession exercée par l’assurée, ce qui peut grandement fausser l’évaluation de la situation.
• Le barème professionnel ne mesure quant à lui que les capacités restantes à exercer le métier de l’assuré, il y a pour ainsi dire, une mesure précise, au cas par cas, de l’impact qu’a le handicap sur le métier exercé par l’assuré.
• Le barème croisé, comme son nom l’indique, est un tableau à double entrée qui va baser son évaluation à la fois sur le barème fonctionnel et sur le barème professionnel. Le barème croisé reste préférable au barème fonctionnel seul, mais moins avantageux qu’un barème professionnel.
• Le barème contractuel : L’assureur a déterminé à l’avance sur son contrat à quel taux d’invalidité correspond certaines parties du corps touchées. Il y a lieu d’examiner à la loupe ce barème, il ne sera en effet plus possible de le contester, car en signant le contrat, vous acceptez les taux d’invalidité pour chaque pathologie. Dans de nombreux cas, les taux d’invalidité concernant les pathologies disco-vertébrales sont sous-évaluées. . Egalement, comme l’assureur ne peut pas y noter toutes les pathologies existantes, il peut préciser que pour les cas d’invalidité non prévus dans son barème, le taux d’invalidité sera calculé en fonction du barème des accidents du travail (de la Sécurité Sociale), barème inadapté aux professions de santé ou encore pire, il indique passer en barème croisé professionnel/fonctionnel.
Notre conseil : il est impératif d’examiner avec la plus grande attention les dispositions de votre contrat prévoyance et de choisir un barème professionnel pour l’évaluation de votre taux d’invalidité car plus en adéquation avec la situation réelle, plutôt que fixé par des barèmes préétablis, et réalisé par un médecin indépendant. Il y a également lieu de vérifier que l’assureur ne se réserve pas le droit de réduire ou suspendre le paiement de la rente si exercice d’un autre métier.
Calcul de la rente invalidité et taux : attention
La perception d’une rente n’est envisageable qu’à compter d’un taux d’invalidité supérieur ou égal à 15%.
Le rapport taux d’invalidité / rentes diffère d’un contrat à l’autre. En d’autres termes, pour le même taux d’invalidité, selon le contrat souscrit, les assurés ne percevront pas la même rente. En effet plusieurs modes de calcul peuvent être utilisés selon les contrats donnant lieu à d’importantes disparités.
Par exemple pour une rente de 5 000 € :
1) T( taux d’invalidité)/100 pour un taux d’invalidité de 50% /100 = 50. La rente perçue sera donc de 2500 €
2) T( taux d’invalidité)- 33 pour un taux d’invalidité de 50% - 33 = 17/33 = 51.51%. La rente perçue sera donc de 2575.50 €
3) T( taux d’invalidité)/66 pour un taux d’invalidité de 50% /66 =75.75. La rente perçue sera donc de 3787.50 € . Pour un taux d’invalidité de 66% vous percevez la rente totale, soit 5000 €
Nous nous tenons à votre entière disposition pour toute question.